問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 ＊ ＊ ＊ ＊ 成人用（16歳以上） ＊ ＊ ＊ ＊ ※無断キャンセルは、他の患者様のご迷惑になるので、お控えください。 歯が痛い 歯がしみる 歯ぐきがはれた 歯がはずれた 歯がかけた 歯がぐらぐらする 定期健診 歯石を取りたい 神戸市無料検診のみ（妊婦・40歳・50歳・60歳）受診券もお持ちください。 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 小児用 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 御兄弟でご予約をとられる場合は、できるだけお電話でご予約をおとりください。 むし歯がある 歯石をとりたい 歯ならびが気になる（矯正相談） フッ素を塗ってほしい ※無断キャンセルは、他の患者様のご迷惑になるので、お控えください。 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ その他 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 あかまつ歯科クリニック 【診療時間】9:00～13:00／15:00～19:00 ※最終受付 18:30 【休診日】木曜、日曜、祝日（矯正診療日は木曜日診療します） 078-754-6174 選択項目に誤りがないか確認し、次ページへ進んでください。 ※問診表の記入とカルテ作成に15分ほどお時間がかかります。 診療開始15分前までにお越し下さい。