問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 *2回目以降の予約はお電話にてお受けします* 歯が痛い(キャンセル待ち希望) 歯が痛い 歯がしみる(キャンセル待ち希望) 歯がしみる 歯ぐきがはれた(キャンセル待ち希望) 歯ぐきがはれた 歯がはずれた(キャンセル待ち希望) 歯がはずれた 歯がかけた(キャンセル待ち希望) 歯がかけた 歯がぐらぐらする(キャンセル待ち希望) 歯がぐらぐらする 定期健診(キャンセル待ち希望) 定期健診 歯石を取りたい(キャンセル待ち希望) 歯石を取りたい 入れ歯の調整(キャンセル待ち希望) 入れ歯の調整 歯並びが気になる(キャンセル待ち希望) 歯並びが気になる 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 こがアロハスマイル歯科 0280-33-6118 他患者様のキャンセルなどにより、ご予約日時よりも早くご案内できる場合がございます。 お電話にて優先的にご案内希望の方は、(キャンセル待ち希望)と記載の項目をご選択いただきますようお願い申し上げます。