問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 ※お子様の場合はこちらを選択してください 《緊急の方は直接、医院へご連絡ください》 ※初診の方は保険証の登録と問診票のご記入がございますので、予約時間の10分前までにお越しください 定期検診 歯が痛い・しみる 歯ぐきがはれた 詰め物・被せ物がはずれた 歯がかけた 歯がぐらぐらする 歯をぶつけた 入れ歯の調整 クリーニング（月～土） クリーニング（日祝） ※日曜、祝日のクリーニングをご希望の場合は、「クリーニング（日祝）」をご選択ください。 ホワイトニング ※当日、ホワイトニング処置を希望される方は直接、医院までご連絡ください。初回は検査クリーニングを行い、処置は次回以降に行います。 無料矯正相談 無料インプラント相談 定期検診 歯が痛い・しみる 歯ぐきがはれた 詰め物がはずれた 歯がかけた 歯がぐらぐらする 歯をぶつけた フッ素を塗りたい クリーニング（月～土） クリーニング（日、祝） ※日曜、祝日のクリーニングをご希望の場合は、「クリーニング（日祝）」をご選択ください。 無料矯正相談 その他 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 阿佐ヶ谷ことぶき歯科・矯正歯科 診療時間 9:00～13:00 14:00～18:00 《 休診日 ： 火曜・祝日 》 03-6915-1315