問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了

問診票
※ あてはまるものを選択してください。

※お子様の場合はこちらを選択してください

《緊急の方は直接、医院へご連絡ください》
※初診の方は保険証の登録と問診票のご記入がございますので、予約時間の10分前までにお越しください
※祝日のクリーニングをご希望の場合は、「クリーニング(祝)」をご選択ください。
※「ホワイトニング相談」の初回は検査とクリーニングを行い、処置は次回以降に行います。当日、ホワイトニング処置を希望される方は「ホワイトニング当日処置希望」をご選択ください。
※日曜、祝日のクリーニングをご希望の場合は、「クリーニング(日祝)」をご選択ください。
※土日祝に急な症状でお困りの場合、下記をご選択ください。(応急処置のみ。お待ちいただく可能性がございます、ご了承ください。)