問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 こちらはご予約のための問診票となります。 【下記内容をお読みいただき、メニューをお選びください】 ●当院は自由診療専門・完全予約制のクリニックです。（保険診療は行っておりません） ●初診のご予約は、初診料11,000円（税込・検査/カウンセリング込み）の事前入金制で、ご予約後18時間以内のご入金が確認できない場合は、自動キャンセルとなります。 ●ご入金後のキャンセルはご返金いたしかねます。（4日前まで日程変更可） ●WEB予約完了時点では、ご予約は【仮予約】の状態です。 最後の予約受け付け画面にて、ご予約確定までの流れをご案内しておりますので、必ずご確認をお願いいたします。 ※歯科衛生士のみのご予約（クリーニング・ホワイトニング等）は初診料は不要です。 無痛治療（静脈内鎮静法） 短期集中治療 歯が痛い・虫歯 詰め物・被せ物が取れた 歯がかけた 親知らずの抜歯 歯がぐらぐらする セラミック相談 歯並び、矯正相談 食いしばり相談 インプラント相談 義歯相談 全身麻酔希望 クリーニング：歯科衛生士担当 口臭予防コース（舌ケア）：歯科衛生士担当 口臭ケアコース（6種精密検査+お試しクリーニング付き）：歯科衛生士担当 口臭徹底コース（原因菌99.99％殺菌療法）：歯科衛生士担当 ホワイトニング：歯科衛生士担当 美容点滴 その他 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 ～眠れる森の歯科～Dr.Lデンタルクリニック 当院は完全予約制となります。お急ぎの方はお手数ですが03-6416-4322までお電話くださいませ。ご予約状況によりご対応可能な場合もございます。 0364164322 3カ月より先のご予約をとりたい場合は、公式LINE・お電話にてご連絡ください。