問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 こちらはご予約のための問診票となります。 ご予約後、別途診療用の問診票のご入力が必要となりますので、そちらをご入力ください。 尚、24時間以内に問診票のご入力が確認できない場合は、自動ｷｬﾝｾﾙとなりますのでご注意ください。 無痛治療（静脈内鎮静法） 短期集中治療 歯が痛い・虫歯 詰め物・被せ物が取れた 歯がかけた 親知らずの抜歯 歯がぐらぐらする セラミック相談 歯並び、矯正相談 食いしばり相談 インプラント相談 義歯相談 全身麻酔希望 クリーニング 口臭予防（舌ケア等） ホワイトニング 美容点滴 その他 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 ～眠れる森の歯科～Dr.Lデンタルクリニック 当院は完全予約制になります。お急ぎの方はお手数ですが03-6416-4322までお電話下さいませ。ご予約状況によりご対応可能な場合もございます。 0364164322 3カ月より先のご予約をとりたい場合はお電話にてご連絡ください。