問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 歯のない所に歯を入れたい 歯がしみる・痛い・ぐらつく 歯ぐきが腫れた・痛い 歯がかけた・かぶせものが外れた 入れ歯の調子が悪い 歯石を取りたい(初診・歯科衛生士) 歯を白くしたい(ホワイトニング相談) 気になるところはないが全体的にチェックしてほしい 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 大濠えさき歯科クリニック 092-741-1593