問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 歯が痛い 歯がしみる 歯ぐきがはれた 詰め物が取れた 歯がかけた 歯がぐらぐらする 検診希望 歯石を取りたい 入れ歯の調整 ホワイトニング相談 歯並びを綺麗にしたい インプラント相談 その他 ※初診時は問診表の記入をお願いしておりますので、予約時間の１０分前までにお越しください。 ※キャンセルや変更の場合は、お手数ですが当院までお電話でのご連絡をお願いいたします。