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問診票
※ あてはまるものを選択してください。
※問診の記入がございますので10分ほど予約時間より早めにお越しください。ただ土日祝の10時や平日の15時30分は、時間より前に開かないため時間どおりで大丈夫です。
※当院では、ネット初診時での担当医の指名は原則としてお受け出来かねます。
※未成年のお子様の初診時のご予約は、どのご予約でもご説明もございますので必ず保護者の方同席でお願いいたします。
※一度ネット予約してキャンセルされた場合や、一度でも来院された方はお電話にてご予約ください。
＊ホワイトニング相談は、すぐに施術ではありません　オフィスホワイトニングは後日となります
＊足立区成人健診、妊婦健診、後期高齢者健診、あだちっ子歯科検診は対象外となります。

※キャンセルや変更の場合は、お手数ですが当院までお電話でのご連絡をお願いいたします。