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問診票
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※当院では、ネット初診時での担当医の指名は原則としてお受け出来かねます。
※未成年のお子様の初診時のご予約は、どのご予約でもご説明もございますので必ず保護者の方同席でお願いいたします。
*足立区成人健診、妊婦健診、後期高齢者健診、あだちっ子歯科検診は対象外となります。

※初診時は問診表の記入をお願いしておりますので、予約時間の10分前までにお越しください。
※キャンセルや変更の場合は、お手数ですが当院までお電話でのご連絡をお願いいたします。