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問診票
※ あてはまるものを選択してください。
※ネット予約は初診の方のみ受付しております。ご来院されたことのある方はお電話にてご予約下さい。
担当医のご希望がある場合はお電話にてご予約下さい。
※番町小学校就学前健診はご都合が合いましたら火金土を選択してください。
※インプラントの相談は無料です。
※ホワイトニングの相談は無料です。

初診の方は問診票のご記入等ございますので、予約時刻の１0分前にはお越し下さい。
保険証、お持ちの方はお薬手帳、受給券などお忘れなくお持ち下さい。
複数の処置をご希望の場合でも、時間の都合上応急処置のみになる可能性があります。
何卒ご了承ください。