問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了

問診票
※ あてはまるものを選択してください。
初めて来院の方のみ（再診は電話にてご予約ください）
初めて来院の方のみ（初回治療は応急処置のみになる場合があります。ご了承ください。）
初めて来院の方のみ（結果までにおおよそ2週間です。）
初めて来院の方のみ（虫歯がある場合は治療後の作成になる場合があります。小学生は要相談。お渡しまではおおよそ2週間です。）
初めて来院の方のみ（重度歯周病・虫歯がある場合は当日施術を行えない場合があります。お支払いは現金のみになります。