問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 ※お子様の場合はこちらを選択してください 【定期的な歯科健診・フッ素塗布】幼児～小学生 【定期的な歯科健診・クリーニング】中学生～大人 【初めての歯科健診・フッ素塗布】幼児～小学生 【初めての歯科健診・クリーニング】中学生～大人 【初めての治療・相談】幼児～小学生 【初めての治療・相談】中学生～大人 【治療のつづき】治療中の方 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 飯田デンタルオフィス 0467-84-1030 ※１:携帯電話の番号は『ハイフン』を入れて入力して下さい。 ※２:ご予約はお一人様一つまででお願い致します。 ※３:ご変更はお電話にて承ります。 ※４:「あてはまるもの」の選択に困ったらお電話ください。