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問診票
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※2: ご予約はお一人様一つまででお願い致します。   
※3: ご変更はお電話にて承ります。
※4: 患者都合によるキャンセルは令和8年6月1日よりルールを設けさせていただくことになります。
※5:「あてはまるもの」の選択に困ったらお電話ください。
※6: 成人健診や妊婦健診の方はお電話にてご予約ください。
※7: 歯ブラシリサイクルプログラムに参加しています。
定期的な歯科健診・クリーニングでご来院の方には、使い古した歯ブラシをお持ちいただければ新しい歯ブラシを差し上げます。