問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 ※お子様の場合はこちらを選択してください 【定期的な歯科健診・フッ素塗布】幼児~小学生 【定期的な歯科健診・クリーニング】中学生~大人 【初めての歯科健診・フッ素塗布】幼児~小学生 【初めての歯科健診・クリーニング】中学生~大人 【初めての治療・相談】幼児~小学生 【初めての治療・相談】中学生~大人 【治療のつづき】*1年以上来院のない方は初めての治療を選択してください 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 飯田デンタルオフィス 0467-84-1030 ※1:携帯電話の番号は『ハイフン』を入れて入力して下さい。 ※2:ご予約はお一人様一つまででお願い致します。 ※3:ご変更はお電話にて承ります。 ※4:「あてはまるもの」の選択に困ったらお電話ください。 ※5:歯ブラシリサイクルプログラムに参加しています。 定期的な歯科健診・クリーニングでご来院の方には、使い古した歯ブラシをお持ちいただければ新しい歯ブラシを差し上げます。