問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 問診票の記入などございますので、予約時間１０分前までにご来院いただけると幸いです 定期健診 歯石を取りたい N ↑大人の方 定期検診（小児）N ↑１２歳未満のお子様 妊婦健診 N ↑健診のみで当日クリー二ングができません。クリーニングも希望の方は定期健診での予約をお願いします 歯が痛い、親知らずが痛い N 歯がしみる N 歯がはずれた、かけた N 歯がぐらぐらする N 入れ歯を作りたい N 入れ歯の調整 N セカンドオピニオン希望 N ホワイトニング希望 N ↑歯の状態により当日施術は困難な場合があります 矯正相談 診断 N インプラント 相談 N インターネット予約がいっぱいの場合お電話していただけたらご予約を受け付けできることもあります。早めの処置希望の場合はお電話でご連絡をお願いします。 その他 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 きれいわ歯科 086-256-1001