問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 歯が痛い(＊初めての方) 歯がかけた(＊初めての方) 歯がしみる(＊初めての方) 詰め物が外れた(＊初めての方) 検診・ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ希望(＊初めての方) その他 ■その他を選択された方は↓下の記入欄に『初診』と記入の上、具体的な症状をお教えください■ ◎今までに来院したことのある方は以下より選択◎ 虫歯などの治療の続き希望(検診・ｸﾘｰﾆﾝｸﾞは除く) 歯が痛い 歯がしみる 歯がかけた 詰め物が外れた 検診・クリーニング希望 その他 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 医療法人芳政会 北加賀屋歯科医院 06-7503-7500