問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 歯が痛い 歯が痛い(15歳以下) 歯がしみる 詰め物､被せものが取れた むし歯の治療をしたい むし歯の治療をしたい(15歳以下) 検診希望 検診希望(15歳以下) 歯の掃除をしたい 歯周病の治療をしたい 入れ歯を作りたい 乳歯がぐらつく フッ素をぬってほしい 歯をぶつけた 歯並びが気になる(木・土除く) 10歳以上対象 無料歯並びｼｭﾐﾚｰｼｮﾝ(木・土除く) ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄの相談をしたい 歯を白くしたい(ﾎﾜｲﾄﾆﾝｸﾞ) 歯を白くしたい(被せもの) その他