問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 歯が痛い 歯がしみる むし歯の治療をしたい 入れ歯を作りたい 検診希望 歯の掃除をしたい 歯周病の治療をしたい 詰め物､被せものが取れた 歯並びが気になる 歯を白くしたい ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄの相談をしたい 歯が痛い(15歳以下) むし歯の治療をしたい(15歳以下) 乳歯がぐらつく(15歳以下) 歯をぶつけた(15歳以下) 歯並びが気になる(15歳以下) 検診希望(15歳以下) フッ素をぬってほしい(15歳以下) その他