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問診票
※ あてはまるものを選択してください。

★★★【当てはまる項目がない場合はお電話にてご予約をお願いします。】★★★



●初めて来院される方●
問診表の ご記入をお願いしておりますので【10分前】にご来院ください。


●ホワイトニングの予約はお電話にてお問い合わせください。

●来院される際必ずマスクの着用をお願い致します。



【注意事項】
◆当院はご予約の方が優先となります。
 当日ご来院希望の際は事前にお電話にてご相談ください。
 ご連絡無く来院された場合は、ご案内までにお時間を頂くか
 ご予約状況によりましてはお断りさせて頂く場合もございます。

◆ご予約時間を経過してもご連絡が無い場合は、キャンセル扱いとなります。 予めご了承ください。

◆無断キャンセルをされた場合はネット予約が不可となります。


【お支払いについて】
・保険治療は現金払いのみとなります。
・セラミック治療やホワイトニング等の保険外の治療はクレジットカード決済も可能です。


緊急の場合はお電話でご相談ください。
Tel:06-4792-7997 ※非通知はお受けできません。