問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 ※お子様の場合はこちらを選択してください ※こちらは初めての方用です。来院されたことのある方はホームの変更ボタンからお願い致します。 ※中学生以下の問診は下部へスクロールしてください。 全体の検診希望 クリーニング希望 歯がいたい 歯がしみる 歯が虫歯っぽい 歯のつめ物がとれた 歯の色が気になる 歯をキレイにしたい 親知らずが痛いもしくは気になる 歯ぐきが腫れた 歯ぐきがいたい 歯ぐきから血が出ている 口臭が気になる 入れ歯が壊れた 入れ歯を新しくしたい 入れ歯の調子が悪い あごが痛い あごがカクカクする あごがあかない 歯ならびをキレイにしたい 歯ならびの相談がしたい ホワイトニングをしたい ※3歳から中学生以下の患者様は以下からご選択ください。 検診希望 フッ素塗布など予防したい 虫歯っぽい 歯が痛い 歯ならびの相談がしたい 赤ちゃん歯科受診希望 検診希望 歯ならびの相談がしたい フッ素塗布など予防したい ごろん会参加希望 その他の場合は当日お知らせ下さい。 その他 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 むつうらベルーガ歯科 045-349-3335