問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 ※お子様の場合はこちらを選択してください ○●○初診の方はこちら○●○ ※ご来院の前に医院ホームページよりWEB問診をお済ませください※ ①矯正無料相談 ①矯正無料相談 ②子供の治療・定期検診(小学生以上の方) ②子供の治療・定期検診(幼稚園までの方) ①と②の両方 ②ホワイトニング希望 ○●○再診の方はこちら○●○ 矯正治療 ③矯正開始時精密検査希望 ③矯正開始時精密検査希望 ④矯正診断結果 ④矯正診断結果 ホワイトニング ⑤ホワイトニング(2回目以降) ※18歳以上の検診・クリーニング・治療は行っておりません 定期検診 中学生以下の方の定期検診 中学生以上～18歳までの定期検診 治療を予約したい方 治療(18歳まで) 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 おとなとこどもの歯並び中山矯正・小児歯科 0742-93-6266