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問診票
※ あてはまるものを選択してください。
ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ、歯石除去希望の方は上記の【定期検診・クリーニング希望】を選択してください。
「その他」にクリーニング希望と記載しても当日はできない場合があります。クリーニングご希望の方は必ず【定期検診・クリーニング希望】のメニューを選択してください。

※矯正は月2回の火曜日のみとなります。（初回は一般の検査からとなりますので曜日は問いません。）