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問診票
※ あてはまるものを選択してください。
ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ、歯石除去希望の方は上記のｸﾘｰﾆﾝｸﾞ希望を選択してください。
「その他」は医師の予約枠のみで衛生士の枠は確保されておりません。

※矯正は月2回の火曜日のみとなります。（初回は一般の検査からとなりますので曜日は問いません。）