問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 歯が痛い 歯がしみる 歯ぐきがハレた 歯がかけた 歯がぐらぐらする 入れ歯が合わない 詰め物・被せ物が外れた 検診希望 クリーニング希望(保険のルールにより、初回は検査のみでクリーニングは次回以降となります) その他 ※初診時は問診表の記入をお願いしておりますので、予約時間の”10分前”にお越しください。 ※キャンセルや変更がございましたら、お手数ですが当院までご連絡をお願い致します。