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問診票
※ あてはまるものを選択してください。

1.保険証をお持ちでない方、期限切れの方は、10割負担になります。
※当日忘れてしまった場合は、10割負担でお支払いいただきます。治療月内に領収書(10割負担支払)と保険証をご持参いただいた場合、差額分を返金いたします。
※月を跨いでしまった場合、医院での返金は対応できかねます。
※10割負担の治療費は、1万円を超える場合がほとんどです。

2.親知らずの当日抜歯は、歯科医師の判断になります。
※はえ方により、検査内容や処置が異なり費用が変わります。
※治療費合計:4,000円~8,000円(初診料3,000円+処置費用)
※処置費用は、患者さまのお口の環境や検査等により異なります。

3.その他の処置に関して
患者さまのお口の環境や状態により、検査内容や治療方針は異なります。
治療費については、患者さまにより異なるため詳しい費用は直接ご来院し診察を受けてからのご案内となります。