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問診票
※ あてはまるものを選択してください。

◆初めてご来院される方へのお願い◆
・ホームページの「初診の方へ」をご一読いただき、ご来院ください。
・待ち時間短縮の為、Web問診票の事前入力にご協力をお願いいたします。
 予約完了画面や予約完了メール、ホームページからご入力いただけます。
・カルテをお作りする為、予約時間の10分前にお越しください。

◇小児の治療に関して◇
進行した大きい虫歯は提携の小児専門歯科医院へ紹介させていただきます。

◇虫歯治療に関して◇
大きい虫歯の詰め物や被せ物は、高品質でリスクの少ない素材が選択できる「自費診療」とさせていただいております。
また、根管治療(歯の神経や根の治療)が必要な場合には提携の根管治療専門歯科医院へご紹介させていただきます。

また、”その他”を選択され、
備考欄にクリーニングや歯科健診とご入力いただいても承ることはできません。
”その他”は治療専用枠の為、日程のご変更をお願いすることがございます。
クリーニングご希望の方は必ず”クリーニング、歯科検診”を選択ください。
メニューに迷われた方は一度お電話でのご相談をお願いいたします。

◆「予約不可」であっても、処置・症状によっては診察が可能な場合がございますのでお電話ください。
TEL:03-6433-1120