問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 歯並びの相談をご希望の方 無料矯正相談 無料矯正相談＋精密検査(検査代３３００円) 矯正治療の精密検査(当医院で無料相談を受けたことがある方) 治療をご希望の方(初回約６０分) 歯のホワイトニング つめ物・かぶせ物を白くしたい 歯がしみる・痛い 歯石を取りたい・歯のクリーニングをしたい ※初めての方は問診票の記入のため１０分前にお越し下さい。 その他 希望処置内容等、ご不明でしたら当院までお電話ください。 お電話にてご予約の確認をさせていただくことがございます。ご了承くださいませ。 TEL:0120-39-5755