問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 ※お子様の場合はこちらを選択してください 歯が痛い 歯がしみる 歯ぐきがはれた 歯がかけた かぶせ物・詰め物が取れた 歯がぐらぐらする 定期健診希望 定期健診希望 歯石を取りたい 歯石を取りたい 入れ歯相談 入れ歯調整 フッ素希望 ホワイトニング希望 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 たけ歯科クリニック 0475-47-3876