問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 虫歯や歯周病の口腔検診を行い、必要があれば治療を進めたい。 クリーニングを行い歯石や着色を取りたい ホワイトニングをしたい ※自由診療（保険外診療） 歯がしみる 歯がズキズキ痛い 歯がぐらぐらする 歯ぐきがはれた つめ物が取れた 歯がかけた 【入れ歯相談】入れ歯が痛い・外れる・噛めない・入れ歯を作りたい 【入れ歯相談】金具の目立たない入れ歯を作りたい 【入れ歯相談】入れ歯の金額や利点欠点を知りたい 【入れ歯相談】歯が抜けた部分の相談をしたい 【入れ歯相談】他院でインプラントやオールオンフォーを勧められたが本当に大丈夫か聞きたい 院長の診察を希望する。※自由診療（保険外診療） 銀歯を白いセラミックに変えたい※自由診療（保険外診療） 精密根管治療の相談 ※自由診療（保険外診療） インプラントの相談 ※自由診療（保険外診療） セカンドオピニオン ※自由診療（保険外診療） 口腔機能低下症の検査を受けたい 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 烏山通り歯科 ●こちらからのご予約は「初診の方のみ」となります。 当院にご来院されたことのある患者様におかれましては、お電話でのご予約となります。 ●カルテ作成登録や問診・資料採得にお時間がかかりますので「ご予約時間の15分前までに」ご来院下さいませ 03-6279-5885 ●院長ご希望の際は恐れ入りますが、 お電話にて「院長希望」と伝えていただきご予約をお取りいたします。