問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 虫歯や歯周病の口腔検診を行い、必要があれば治療を進めたい。 クリーニングを行い歯石や着色を取りたい ホワイトニングをしたい ※自由診療(保険外診療) 歯が抜けた部分の相談をしたい 【入れ歯相談】:入れ歯が痛い・外れる・噛めない・入れ歯を作りたい 金具の目立たない入れ歯を作りたい インプラントや入れ歯の利点欠点を知りたい 他院でインプラントやオールオンフォーと言われたが本当に大丈夫か聞きたい 精密根管治療の相談 ※自由診療(保険外診療) インプラントの相談 ※自由診療(保険外診療) セカンドオピニオン ※自由診療(保険外診療) 口腔機能低下症の検査を受けたい 歯がズキズキ痛い 歯がしみる 歯ぐきがはれた つめ物が取れた 歯がかけた 歯がぐらぐらする 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 烏山通り歯科 ※こちらからのご予約は「初診の方のみ」となります。 当院にご来院されたことのある患者様におかれましては、お電話でのご予約となります。 ※現在多くの患者様にご来院頂き、予約が非常にとりづらい状況です。あらかじめご了承ください。 ※院長ご希望の際はお電話でのご予約のみになります。また自由診療のみ対象とさせていただいております。 ※カルテ作成登録や問診・資料採得にお時間がかかりますので「ご予約時間の15分前までに」ご来院下さいませ 03-6279-5885 ★【必ずご確認下さい】★ 当院にて治療を受けいただく際はご来院時に同意書記載をお願いしております。 ご確認と同意の上ご予約をお取り願います。 ①診察をお受けできない内容のご確認と同意をお願いいたします。 □ 診察前の喫煙により、喫煙時の臭いにより副流煙がある場合 □ 飲酒をされている場合 □ 現同意書にご理解をいただけない場合 ②現在多くの患者さまにご来院いただきご予約が取りにくい状況です。ご確認と同意をお願いいたします。 □ 虫歯治療など歯科医師によるご予約は2週間~3週間に1度の診察となります。 □ クリーニングなどの歯科衛生士による口腔ケアは2週間に1度の診察になります。 □ 土曜日と平日夕方のお時間帯は非常に込み合っておりご予約が取りにくい状況です。 ③担当医に関してご確認と同意をお願いいたします。 □ 院長による治療は保険対象外である自由診療のみとなります。 □ 保険診療は院長以外の歯科医師が担当します。 ④ご予約の優先順位に関しましてご確認と同意をお願いいたします。 □ 3か月や6か月ごとの定期検診を行っている患者さま □ 治療進行中患者さまの急患対応 □ 自由診療対象の患者さま ⑤ご予約を見合わせていただく場合のご確認と同意をお願いいたします。 □キャンセルの連絡なしに無断キャンセルが発生した場合 □ 電話での当日キャンセルが連続する場合 □ 治療計画通りに来院できない患者さま ~初診来院時の重要事項~ ①現在は仮予約となり、後日当院からのお電話で予約完了となります。 烏山通り歯科:TEL03-6279-5885 ②初診登録を行いますので必ず保険証をお持ちください。 ※保険証の確認ができない場合は10割負担になりますことをご了承ください。 ③問診票記載・カルテ作成登録のため『予約時間の15分前』にご来院下さい。 ④連絡がなく5分以上経過した際はキャンセル扱いとなることを予めご了承ください。 ※治療におきまして、院長希望の際にはこちらのサイトからではなく直接お電話にてご予約をお取りになってください。 ※お支払いは①健康保険診療時:現金のみ ②自費診療時:現金orクレジットカードとなっており電子マネー等は扱っておりません。 尚、検診やクリーニングは歯科衛生士が担当し虫歯のチェック等は歯科医師により確認しております。