烏山通り歯科
烏山通り歯科ｗｅｂ予約確認事項

★【必ずご確認下さい】★
当院にて治療を受けいただく際はご来院時に同意書記載をお願いしております。
ご確認と同意の上ご予約をお取り願います。
①診察をお受けできない内容のご確認と同意をお願いいたします。
□ 診察前の喫煙により、喫煙時の臭いにより副流煙がある場合
□ 飲酒をされている場合
□ 現同意書にご理解をいただけない場合

②現在多くの患者さまにご来院いただきご予約が取りにくい状況です。ご確認と同意をお願いいたします。
□ 虫歯治療など歯科医師によるご予約は2週間～3週間に1度の診察となります。
□ クリーニングなどの歯科衛生士による口腔ケアは2週間に1度の診察になります。
□ 土曜日と平日夕方のお時間帯は非常に込み合っておりご予約が取りにくい状況です。

③担当医に関してご確認と同意をお願いいたします。
□ 院長による治療は保険対象外である自由診療のみとなります。
□ 保険診療は院長以外の歯科医師が担当します。

④ご予約の優先順位に関しましてご確認と同意をお願いいたします。
□ 3か月や6か月ごとの定期検診を行っている患者さま
□ 治療進行中患者さまの急患対応
□ 自由診療対象の患者さま

⑤ご予約を見合わせていただく場合のご確認と同意をお願いいたします。
□キャンセルの連絡なしに無断キャンセルが発生した場合
□ 電話での当日キャンセルが連続する場合
□ 治療計画通りに来院できない患者さま

～初診来院時の重要事項～
①現在は仮予約となり、後日当院からのお電話で予約完了となります。
　烏山通り歯科：ＴＥＬ03-6279-5885
②初診登録を行いますので必ず保険証をお持ちください。
　※保険証の確認ができない場合は10割負担になりますことをご了承ください。
③問診票記載・カルテ作成登録のため『予約時間の15分前』にご来院下さい。
④連絡がなく5分以上経過した際はキャンセル扱いとなることを予めご了承ください。

※治療におきまして、院長希望の際にはこちらのサイトからではなく直接お電話にてご予約をお取りになってください。
※お支払いは①健康保険診療時：現金のみ　②自費診療時：現金ｏｒクレジットカードとなっており電子マネー等は扱っておりません。
　尚、検診やクリーニングは歯科衛生士が担当し虫歯のチェック等は歯科医師により確認しております。