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問診票
※ あてはまるものを選択してください。
↓比較的予約枠がとりやすいです。
↓ご希望枠がない場合お電話で承ります

時間のご希望に添えない場合は直接医院にお電話いただきますと、できる限り調整させていただきます。

~初診来院時の重要事項~
①この返信メールは仮予約となり、後日当院からのお電話で予約完了となります。
 烏山通り歯科:TEL03-6279-5885
②初診登録を行いますので必ず保険証をお持ちください。
③問診票記載・カルテ作成登録のため『予約時間の15分前』にご来院下さい。
④ご連絡がなく、5分以上経過した際はキャンセル扱いとなることを予めご了承ください。

※治療におきまして、院長希望の際にはこちらのサイトからではなく直接お電話にてご予約をお取りになってください。
※お支払いは①健康保険診療時:現金のみ ②自費診療時:現金orクレジットカードとなっており電子マネー等は扱っておりません。
 尚、検診やクリーニングは歯科衛生士が担当し虫歯のチェック等は歯科医師により確認しております。
※また先般コロナウィルス院内感染対策としまして、すべての患者様に検温をお願いしております。1回目の検温で37.5℃以上の際には診察を控えご自宅にて安静療養をお願いしていることをあらかじめご了承ください。