問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 ※お子様の場合はこちらを選択してください ※問診票の記入をしていただくので、予約時間の10分前を目安にご来院ください。 歯が痛い 虫歯を治したい 歯がしみる 歯ぐきがはれた 詰めもの・被せものがはずれた 歯がかけた 歯がぐらぐらする 定期検診 歯石をとりたい 入れ歯を作りたい 矯正相談 ホワイトニング相談 インプラント相談 歯が痛い 虫歯を治したい 歯がしみる 歯ぐきがはれた ぶつけた・怪我をした 詰めもの・被せものがはずれた 歯がかけた 歯がぐらぐらする 定期検診 学校検診 歯石をとりたい 矯正相談 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 きよせの街歯科 042-497-2670