問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了

問診票
※ あてはまるものを選択してください。

*****************
★次ページの日時が×になっていても、
 お急ぎで受診されたい場合は
 医院に直接お問い合わせ下さい。
★キャンセル、日時変更のご連絡は
 お電話にて承ります。
★初診は問診表記入がございますので
 10分前にお越し下さいませ。
*****************