問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 ※お子様の場合はこちらを選択してください 定期健診 精密根管治療(自費)を受けたい 歯が痛い 歯がしみる 歯がかけた 歯がぐらぐらする 歯石を取りたい 入れ歯の調整 歯を白くしたい 歯ならびを相談したい かぶせものがとれた 歯ぐきから出血する・腫れた 親知らずが気になる・痛い 顎が痛い 口があかない 歯をぶつけた 歯が痛い・かけた（※0～5歳までの方） 定期健診・フッ素塗布（※0～5歳までの方） 上記以外の治療・相談（※0～5歳までの方） 定期検診 フッ素塗布 乳歯を抜きたい 歯ならびを相談したい 歯が痛い 歯が欠けた 歯をぶつけた 歯ぐきから出血する・腫れた 顎が痛い 口があかない 目黒区成人歯科健診（区の受診券等をお持ちの方） 目黒区妊婦歯科健診（区の受診券等をお持ちの方） ５～６歳児フッ素塗布（区の受診券等をお持ちの方） その他 その他 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 ルートデンタルクリニック 03-6303-3575