問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 一度でも来院された事がある患者様または、 歯並びが気になる／矯正相談／妊婦検診／６５歳検診／後期高齢者検診はお電話にて予約をお願いします。 歯石をとって欲しい メインテナンスをして欲しい 定期健診 歯がぐらぐらする 歯ぐきがはれた 歯ぐきから血がでる 歯ぐきの色が気になる 歯が痛い／しみる むし歯を治したい 詰め物／かぶせがとれた 金属の詰め物を白くしたい 歯がかけた 学校検診でむし歯があると言われた 学校検診で歯石があると言われた 歯を抜いてほしい 永久歯が乳歯の後ろから生えてきた インプラント相談 精密な根管治療希望 マイクロスコープ診療希望 口臭が気になる 口内炎を治したい 入れ歯が壊れた 入れ歯を作りたい 入れ歯が合わない その他 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 佐々木歯科医院 0823-71-3377 当院では治療開始前に問診票のご記入をお願いしております。スムーズにご案内できるようご予約時間の1５分前までにお越しくださいますようお願いいたします。