問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 一度でも来院された事がある患者様または、 歯並びが気になる/矯正相談/妊婦検診/65歳検診/後期高齢者検診はお電話にて予約をお願いします。 ※メインテナンスをして欲しい※ 健診希望12歳以下 健診希望13歳以上 ※治療希望※ 歯ぐきがはれた 歯が痛い/しみる 詰め物が取れた(取れた物あり) 詰め物が取れた(取れた物なし) 入れ歯が壊れた インプラント相談 その他 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 佐々木歯科医院 0823-71-3377 当院では治療開始前に問診票のご記入をお願いしております。スムーズにご案内できるようご予約時間の15分前までにお越しくださいますようお願いいたします。