問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了 問診票 ※ あてはまるものを選択してください。 ※お子様の場合はこちらを選択してください 歯が痛い 歯ぐきが痛い 歯ぐきから血が出る 詰め物が取れた 歯が欠けた 入れ歯が合わない、作りたい 歯のクリーニング 検診希望(フッ素希望も含む) 虫歯・歯周病予防をしたい 口臭が気になる 歯の色が気になる 歯並びの相談 ↑矯正専門医の診察は後日になります。 ホワイトニングしたい インプラント相談 セカンドオピニオン希望 他院からの紹介 歯が痛い 歯ぐきが痛い 歯並びの相談 ↑矯正専門医の診察は後日になります。 歯ぐきから血が出る 詰め物が取れた 歯が欠けた 歯をぶつけた 歯のクリーニング 検診希望(フッ素希望も含む〉 虫歯・歯周病予防をしたい 口臭が気になる 歯の色が気になる セカンドオピニオン希望 他院からの紹介 予約の登録につきましては、お電話でお問い合わせください。 連絡先 西武立川ささき歯科 【月~金】09:30~13:00/14:30~18:00 【土】09:00~13:00/14:30~17:00 【第3木曜・日・祝】休診日 042-569-6275