問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了

問診票
※ あてはまるものを選択してください。

※お子様の場合はこちらを選択してください

こちらは当院に初めて来院される患者様専用の予約フォームになります。以前に来院されたことがある患者様がこちらからご予約されますと、正常に予約が取れない場合がございます。以前に来院されたことがある患者様はお電話または公式LINEからご予約ください。
（歯が痛い・歯ぐきが腫れた・しみる・詰めものが取れたなど）
※ホワイトニングを当日施術希望の場合はお電話にてご予約ください。