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問診票
※ あてはまるものを選択してください。
来院したことが無く初めて受診される方のみ下記から選択ください。

問診票記入の為お時間の5～10分前には来院ください。
コロナ感染予防の為2週間以内に発熱37.5度以上、のどの痛み、せき、息切れ、だるさ、鼻症状もなく突然、
味覚嗅覚の以上などがあれば軽度でもお申し付けください。