問診票入力 特記事項 希望日時指定 個人情報入力 内容確認 予約完了

問診票
※ あてはまるものを選択してください。
来院したことが無く初めて受診される方のみ下記から選択ください。
↓クリーニングをご希望の方は必ず〇歯石を取りたいを選択してください

問診票記入の為お時間の5～10分前には来院ください。
処置内容を間違えて選択された場合は、当日の処置内容の変更はいたしかねますので、ご了承をお願いいたします。